A prostatite crónica é unha inflamación crónica na glándula prostática (en diante pode aparecer a abreviatura próstata), e a etioloxía do proceso inflamatorio pode diferir en diferentes pacientes. É por iso que a clasificación da prostatite é constantemente revisada e actualizada.
Segundo a clasificación (NIH), a prostatite crónica inclúe o segundo tipo, ou prostatite bacteriana crónica (ERC), o terceiro tipo (prostatite crónica non bacteriana, CNP), o cuarto tipo, prostatite inflamatoria asintomática.
A clasificación NIH da prostatite (1999) suxire dividir a prostatite nos seguintes grupos e tipos:
- Tipo I: prostatite bacteriana aguda
- Tipo II: prostatite bacteriana crónica
- Tipo III: síndrome de dor pélvica crónica (CPPS):
- III A - síndrome inflamatoria de dor pélvica crónica (leucocitos na 3ª porción de orina, líquido seminal)
- III B - síndrome de dor pélvica crónica non inflamatoria (sen leucocitos na orina, líquido seminal)
- Tipo IV: prostatite asintomática (o proceso inflamatorio está determinado pola histoloxía)
O terceiro tipo de prostatite está asociado coa síndrome de dor pélvica crónica (CPPS) e divídese en CPPS inflamatorio e CPPS non inflamatorio.
Este tipo de prostatite non se acompaña dunha infección bacteriana do páncreas. O diagnóstico baséase nun estudo da secreción do páncreas, a clínica e os resultados do cultivo bacteriano.
Como regra xeral, mesmo en ausencia dun compoñente bacteriano da prostatite, inicialmente lévase a cabo unha terapia antibacteriana empírica (fluoroquinolonas ou sulfonamidas).
Co cuarto tipo de prostatite, non hai queixas do paciente. Este tipo de prostatite é diagnosticado accidentalmente, durante unha biopsia da próstata para excluír outra posible patoloxía (cancro de próstata).
O cuarto tipo de prostatite establécese en base a unha biopsia, o exame dunha mostra cirúrxica ou a análise do seme tomada non debido ás queixas do paciente sobre síntomas específicos da prostatite. A prostatite asintomática non require tratamento.
A prostatite adoita ir acompañada de niveis elevados de PSA (antíxeno específico da próstata). Con PSA elevado prolongado durante a terapia antibacteriana, recoméndase ao paciente someterse a biopsias periódicas do páncreas.
Prostatite bacteriana crónica (ERC)
A prostatite bacteriana crónica é causada por unha infección bacteriana da glándula prostática (PG). A CKD provoca un cadro clínico característico, no que a inflamación recorrente dos órganos do sistema urinario pasa a primer plano (a maioría das veces, a exacerbación da inflamación é causada polo mesmo microorganismo).
A ERC adoita confundirse con prostatite non bacteriana, síndrome de dor pélvica crónica (CPPS) e prostatodinia.
Por definición, a ERC está asociada cun crecemento excesivo de microorganismos patóxenos nun cultivo de secrecións prostáticas, seme ou unha porción de urina obtida despois da masaxe prostática. Como regra xeral, a microscopia das secrecións pancreáticas revela 10 ou máis leucocitos e macrófagos nun campo de visión.
O complexo de síntomas da prostatite é moi común. Aproximadamente a metade dos homes desenvolve un cadro clínico durante a súa vida que é semellante ao da prostatite.
Este conxunto de síntomas representa o 8% de todas as visitas ao urólogo. Os pacientes con síntomas de prostatite son máis propensos a buscar consello de especialistas que os pacientes con hiperplasia pancreática ou cancro de páncreas.
Moitas veces os síntomas da prostatite non están asociados coa infección bacteriana crónica da glándula. A pesar deste feito, tradicionalmente, aos pacientes con síntomas de prostatite prescríbese terapia antibacteriana (o 50% dos pacientes con síntomas de prostatite reciben terapia con antibióticos, só no 5-10% dos homes estes síntomas son causados por unha infección bacteriana e o tratamento vai acompañado dunha cura para o paciente).
Na maioría dos casos, a terapia antibacteriana leva a unha dinámica positiva da enfermidade debido ao efecto placebo ou ao efecto antiinflamatorio do antibiótico.
Un factor complicado no diagnóstico da prostatite son os microorganismos "prestigiosos" (clamidia, micoplasma, ureaplasma), que poden causar ERC, pero non crecen ben en medios nutritivos.
Neste caso, a situación pode ser interpretada por erro como prostatite non bacteriana. Un exame adicional do paciente mediante tecnoloxías de detección de ácidos nucleicos bacterianos indica unha asociación máis frecuente dos síntomas da prostatite coa infección bacteriana.
Actualmente estase a realizar investigacións sobre a posible relación entre a prostatite e o cancro de páncreas. A teoría é que os fármacos antiinflamatorios que reducen a actividade da enzima ciclooxixenase poden levar a unha redución da incidencia do cancro de páncreas.
Etioloxía
O páncreas, pola súa configuración anatómica, pode servir como fonte de infeccións recorrentes. A parte periférica da glándula está formada por un sistema de condutos comunicantes con pouca capacidade de drenaxe, o que pode levar ao estancamento da secreción da glándula.
Coa idade, o páncreas aumenta, desenvólvense síntomas de obstrución do sistema urinario e refluxo urinario nos condutos da glándula.
O refluxo urinario tamén é posible co desenvolvemento de estenosis uretral. O refluxo da orina, incluso estéril (que non contén bacterias), pode causar irritación química e iniciar fibrose tubular e formación de pedras nos condutos pancreáticos, o que posteriormente leva á obstrución intraductal e ao estancamento das secrecións pancreáticas.
Cando se produce o estancamento, a flora bacteriana pode unirse á secreción, o que leva á formación dun foco crónico de infección con exacerbacións periódicas.
A infección do páncreas pode desenvolverse como resultado dunha infección ascendente no contexto da uretrite ou cando a orina infectada entra nos condutos da glándula.
A infección na glándula pode persistir durante moito tempo debido á mala acumulación de fármacos antibacterianos nos seus tecidos. Non hai mecanismos activos para a transferencia de fármacos antibacterianos nas células pancreáticas; a concentración do fármaco na célula depende da súa difusión pasiva a través da membrana.
Os axentes causantes máis comúns da ERC:
- Escherichia coli
- Klebsiella pneumoniae
- Pseudomonas aeruginosa
- Especie Proteus
- Especies de Staphylococcus
- Especies de Enterococcus
- Especies de Trichomonas
- Especie Candida
- Chlamydia trachomatis
- Ureaplasma urealyticum
- Mycoplasma hominis
Outro factor que reduce o efecto dos fármacos antibacterianos é a acidez da secreción prostática (pH = 6,4), que é significativamente inferior á acidez plasmática (pH plasmática = 7,4) e reduce a difusión de antibióticos con alta acidez na secreción prostática.
A infección por Escherichia coli (E. coli) na ERC ocorre en 8 de cada 10 pacientes. Outros patóxenos son moito menos comúns. O papel da flora grampositiva (Staphylococcus epidermidis e S. saprophyticus) no desenvolvemento da ERC é controvertido.
Estes microorganismos adoitan habitar a uretra anterior e poden "contaminar" o material cando se obtén, dando lugar a conclusións falsas. Polo tanto, o tratamento prescríbese aos pacientes en función do segundo cultivo bacteriano do material.
Transmisión da infección
Na maioría dos casos, non é posible determinar a fonte exacta da infección do páncreas. A infección uretral ascendente é unha fonte coñecida debido á frecuente asociación da prostatite coa flora gonocócica na uretra (uretrite gonocócica).
Entre as vías máis comúns de transmisión da infección están:
- Infección ascendente da uretra.
- Refluxo de ouriños que contén microorganismos patóxenos aos conductos pancreáticos.
- Migración de bacterias do recto ou a súa propagación linfóxena.
- Introdución hematóxena de bacterias.
Epidemioloxía
Segundo as estatísticas, ata o 25% dos pacientes urolóxicos padecen síntomas asociados á prostatite.
Aproximadamente 5 de cada 10 pacientes desenvolverán síntomas similares aos da inflamación do páncreas durante a súa vida. Menos do 5-10% dos homes con síntomas de inflamación pancreática padecen prostatite bacteriana.
Os síntomas da prostatite desenvólvense con máis frecuencia no grupo de idade de 36-50 anos. A prostatite é o problema urolóxico máis frecuente en pacientes menores de 50 anos e a terceira patoloxía urolóxica máis frecuente en pacientes maiores de 50 anos. A frecuencia dos síntomas da prostatite é do 10% no grupo de idade dos homes de 20 a 74 anos.
Pronóstico da ERC
A taxa de curación cando se trata con medicamentos do grupo das sulfonamidas é de 30-40%, con fluoroquinolonas - 60-90%.
Morbilidade
A inflamación do páncreas afecta significativamente a calidade de vida do paciente (a calidade de vida redúcese ao nivel dun paciente con enfermidade coronaria ou dun paciente con enfermidade de Crohn).
Os estudos mostran que a prostatite leva a cambios no estado mental comparables ao nivel de cambios mentais en pacientes con diabetes mellitus e insuficiencia cardíaca crónica.
Estudos retrospectivos indican unha relación entre a gravidade da ERC e a incidencia de disfunción no ámbito sexual en homes (disfunción eréctil, duración das relacións sexuais, exaculación precoz). A natureza exacta da asociación destas enfermidades (causa psicoxénica ou somática) aínda non está clara.
Nun estudo, os científicos compararon o curso da ERC durante a infección por C. trachomatis e durante a infección coa flora uropatóxena máis común.
No grupo infectado con C. trachomatis observouse unha menor calidade de vida dos pacientes; os pacientes queixáronse con máis frecuencia de exaculación precoz durante o sexo.
Nun estudo de 110 homes infértiles con ERC, 78 tivo un bo resultado cando se prescribiu un medicamento do grupo de fluoroquinolonas: a motilidade dos espermatozoides aumentou significativamente, o número de leucocitos no líquido seminal diminuíu, a viscosidade do líquido seminal diminuíu, o contido de radicais libres, IL-6 e TNF-alfa diminuíu.
Nun grupo de control de 37 homes sans, ningún dos indicadores enumerados cambiou cando se prescribiu un medicamento fluoroquinolona. No grupo de pacientes con mala resposta aos antibióticos, estes indicadores empeoraron.
Cadro clínico
Os pacientes con ERC adoitan acudir ao médico cunha lista de queixas subxectivas. Só unha pequena parte das queixas descritas durante a entrevista do paciente son específicas para a inflamación do páncreas e permiten que o médico restrinxa a busca de patoloxía.
Os pacientes quéixanse de dor, que se pode observar no perineo, cabeza do pene, testículos, recto, abdome inferior e costas.
Os períodos de exacerbación da infección no páncreas alternan con períodos de enfermidade asintomática.
Os pacientes poden desenvolver síntomas de obstrución ou irritación do tracto urinario: aumento da frecuencia de micção, micção en pequenas porcións, diminución da presión do fluxo, nicturia (aumento da micción pola noite), incontinencia urinaria.
Moitas veces, os pacientes con ERC quéixanse de secreción da uretra (pode ser incolora ou leitosa), dor durante a exaculación, sangue no exaculado e alteración da función eréctil do pene.
Se se sospeita de ERC, o urólogo realiza un diagnóstico diferencial con outra patoloxía común da seguinte lista:
- Prostatite aguda. Acompañado dun cadro clínico máis pronunciado, intoxicación grave e síntomas pancreáticos graves. Se non se trata a tempo ou cun réxime incorrecto de terapia antibacteriana, pode converterse nunha infección crónica do páncreas e complicarse por un absceso da glándula.
- Pedras de próstata.
- Obstrución do tracto urinario como resultado da hiperplasia pancreática benigna, estenosis uretral, disfunción do pescozo da vexiga. Acompañado de síntomas de fluxo lento. Non se acompañan de intoxicación, aumento de bacterias nas secrecións pancreáticas ou a terceira porción de orina.
- Mialxia da tensión do chan pélvico.
- Cistite. A inflamación da vexiga vai acompañada dun aumento das ganas de ouriñar, o paciente ourina en pequenas porcións, intoxicación e dor na parte inferior do abdome.
- Absceso do páncreas. O absceso pancreático é unha complicación rara da prostatite aguda. Acompañado de intoxicación severa e dor intensa no perineo. Nalgúns casos, pódese palpar un absceso pancreático a través do recto (definido como unha zona de suavización do tecido pancreático), mediante ecografía transrectal, tomografía computarizada dos órganos pélvicos.
- Uretrite. A uretrite vai acompañada de intoxicación leve, dor ao comezo da micción e secreción da uretra. No diagnóstico da uretrite utilízase o raspado da superficie da uretra, seguido de microscopía e análise de ácidos nucleicos.
- Prostatite tuberculosa.
Diagnóstico
Para un diagnóstico preciso da ERC, é necesario realizar un microscopio das secrecións pancreáticas, un cultivo bacteriano dunha mostra de orina despois da masaxe da glándula e un cultivo bacteriano de esperma.
O espectro da flora na ERC é similar aos axentes causantes da inflamación aguda do páncreas. A maioría dos casos de ERC están asociados cun único patóxeno, pero non é infrecuente unha combinación de varias bacterias como fonte de prostatite.
Ao examinar a orina, é importante comparar o contido/concentración de bacterias en tres porcións (a ERC caracterízase por unha maior concentración de microbios na 3a porción, ao final da micción, en comparación coa urina ao comezo e no medio da micción).
A detección de máis de 10 leucocitos no campo de visión durante a microscopia do material indica a presenza dunha síndrome inflamatoria pronunciada.
Exame microscópico
Na maioría das veces, a CKD establécese a partir da microscopía das secrecións pancreáticas e da urina despois da masaxe transrectal do páncreas. Se o paciente ten síntomas de infección urogenital aguda ou febre no momento do exame, o médico debe absterse de realizar un exame transrectal e masaxe prostático.
Nesta situación, existe a posibilidade de que o paciente teña prostatite aguda e a posibilidade de desenvolver sepsis aumenta debido á masaxe da próstata.
A ERC caracterízase por un aumento do contido de leucocitos no biomaterial baixo microscopía e resultados positivos do cultivo bacteriano do biomaterial.
Cultivo bacteriano de secreción prostática
A realización deste estudo facilita o diagnóstico da ERC. Para o estudo, úsase unha porción de orina despois da masaxe transrectal do páncreas.
O material resultante utilízase para o cultivo bacteriano para determinar a resistencia bacteriana aos antibióticos.
A masaxe da próstata realízase ata que se obtén unha secreción branca da uretra; todo o procedemento pode levar aproximadamente un minuto. Antes de realizar o estudo, é necesario informar ao paciente sobre a metodoloxía de investigación e os seus obxectivos.
Ás veces, como resultado da masaxe do páncreas, a urina mesturada con excrementos brancos é liberada da uretra; neste caso, o líquido resultante é sometido a cultivo bacteriano. En presenza de infección no páncreas, a acidez da secreción cambia de pH 6,5 a pH 8,0.
Antíxeno prostático específico (PSA)
Non se recomenda a proba de PSA de rutina para a prostatite. A maioría dos pacientes con ERC comprobada experimentan un aumento marcado do PSA.
O aumento do PSA na prostatite non está asociado a un aumento do risco de cancro de páncreas. Con base nun aumento do PSA, é imposible distinguir entre o cancro de páncreas e a inflamación nel; é necesario un exame adicional (TRUS, biopsia pancreática).
En pacientes con ERC e niveis elevados de PSA, é necesario volver a probar este marcador 6-8 semanas despois do fin da terapia de prostatite.
O nivel do marcador debe volver aos valores normais cando se cura a prostatite. Se os resultados das probas de PSA elevados persisten durante moito tempo, é necesaria unha biopsia pancreática para excluír outras posibles patoloxías.
Mostra de tres vasos
Este método foi historicamente o estándar para diagnosticar a ERC. A técnica foi descrita orixinalmente en 1968. Actualmente, os médicos recorren cada vez máis a este estudo.
En lugar de probar tres vasos, os médicos realizan un estudo de cultivos de microorganismos na orina antes e despois da masaxe transrectal do páncreas.
Este método é de maior valor cando a orina da vexiga é estéril. Se os microorganismos están presentes na vexiga, ao paciente prescríbese un axente antimicrobiano do grupo nitrofurano, o que leva á esterilidade da orina na vexiga e fai posible a investigación.
Técnica de proba:
- A primeira porción de orina é de 5-10 ml, recollida nun vaso separado e contén microorganismos da uretra.
- Despois de recoller a primeira porción, o paciente ourina no baño; despois de pasar 150-200 ml de orina, recóllense outros 10-15 ml de orina (a segunda porción nun vaso separado). A segunda porción contén microorganismos da vexiga.
- A terceira porción é unha mestura de secreción pancreática e orina, obtida despois da masaxe pancreática e ten uns 5-10 ml, recollidas nun vaso separado. A terceira parte é enviada para cultivo bacteriano.
Ecografía transrectal
Este estudo é informativo só en presenza dun absceso pancreático. O absceso pancreático é unha patoloxía pouco común que se acompaña dunha intoxicación grave.
Se non é posible a TRUS e se sospeita dun absceso pancreático, pódese realizar unha tomografía computarizada. O TRUS pódese usar para detectar cálculos pancreáticos.
Nalgúns pacientes con exacerbacións frecuentes da ERC, as pedras pancreáticas poden ser un desencadeante significativo de ataques recorrentes.
O uso de TRUS non permite establecer un diagnóstico de ERC, aínda que a presenza de inclusións hipoecoicas e calcificacións no estroma da glándula pode indicar a presenza de infección e inflamación crónica e incitar ao médico a examinar adicionalmente o paciente.
Biopsia pancreática
O estudo máis informativo é unha biopsia pancreática. Non obstante, este procedemento raramente se realiza para a ERC, xa que a microscopia e o cultivo bacteriano do biomaterial son suficientes para un diagnóstico preciso.
O exame da biopsia obtida ao microscopio permite identificar a infiltración focal do estroma pancreático con células inflamatorias.
A biopsia pódese utilizar para o cultivo bacteriano e a determinación da sensibilidade da flora a certos fármacos antibacterianos.
As contraindicacións para realizar unha biopsia son a intoxicación grave do paciente, febre alta, síntomas de inflamación aguda no páncreas (a realización dunha biopsia nestas condicións pode provocar a propagación de bacterias por todo o corpo do paciente e o desenvolvemento de sepsis bacteriana).
A prostatite tipo IV só se establece a partir dunha biopsia pancreática. Esta categoría de prostatite caracterízase por unha inflamación asintomática no estroma da glándula e un aumento do PSA. Un nivel de PSA persistentemente elevado pode requirir unha biopsia pancreática para descartar o cancro de páncreas.
Uretrografía retrógrada
A uretrografía retrógrada úsase no diagnóstico diferencial da ERC e da estenosis uretral. Para realizar este estudo, inxéctase un axente de contraste radiopaco na uretra e tómase unha radiografía. Se hai unha estenosis uretral, a imaxe mostra un estreitamento da franxa de contraste nunha zona limitada.
Prostatite crónica non bacteriana (CNP)
CNP é unha enfermidade acompañada de inflamación crónica no páncreas, síntomas de prostatite e resultados negativos do cultivo bacteriano de biomaterial en medios nutritivos.
O CNP pertence á prostatite tipo III segundo a clasificación moderna e divídese en IIIA (síndrome inflamatoria da dor pélvica crónica, CPPS) e IIIB (CPPS non inflamatorio).
Tradicionalmente, os fármacos antibacterianos úsanse no tratamento da CNP; o curso do tratamento é de 30-40 días. Segundo estudos modernos, é preferible usar terapia antibacteriana curta (2 semanas) entre os pacientes do grupo IIIA, mentres que entre os urólogos do grupo IIIB intentan evitar o uso de antibióticos.
Epidemioloxía
O CNP pode desenvolverse en homes de calquera grupo de idade.
- Na maioría das veces, o CNP desenvólvese á idade de 35-45 anos.
- O CNP é igualmente común entre diferentes grupos étnicos.
Factores de risco para CNP:
- O dano (traumatismo, cirurxía, manipulación intrauretral) pode levar ao desenvolvemento de inflamación no tecido da glándula.
- Episodios anteriores de inflamación do páncreas.
- Estrés.
- Hipotermia xeral, hipotermia do perineo durante unha sesión prolongada sobre superficies frías.
- Trastornos no estado psicoemocional.
A causa exacta do CNP aínda non foi establecida. Os científicos suxiren que a posible etioloxía do CNP reside nunha combinación de varios factores: as características psicoemocionais do paciente, os trastornos da inmunidade, os trastornos hormonais e neurolóxicos. A combinación destes factores leva ao desenvolvemento de síntomas de prostatite.
O cadro clínico da CNP é moi diverso e pode non diferir do cadro clínico da ERC.
Diagnóstico
O diagnóstico de CNP establécese en función dos síntomas, un exame físico do paciente por un urólogo, un estudo da historia clínica e probas de laboratorio adicionais.
No diagnóstico de CNP utilízase o seguinte:
- Exploración rectal dixital: a superficie posterior do páncreas é examinada por vía transrectal. Á palpación, o páncreas pode ser marcadamente doloroso, firme e algo aumentado de tamaño.
- Unha proba xeral de orina revela un aumento dos leucocitos.
- O cultivo bacteriano de orina e secrecións pancreáticas non produce o crecemento de microorganismos.
- A sementeira bacteriana de esperma non permite o crecemento de microorganismos.
Prevención de enfermidades
- Aumentar o volume de froitas e verduras na dieta diaria (conteñen unha gran cantidade de antioxidantes e axudan a reducir a inflamación nos órganos internos).
- Reducir os produtos de trigo na dieta.
- Tomar probióticos durante a terapia antibacteriana.
- Aumento do consumo de ácidos graxos poliinsaturados.
- Aumento da proteína vexetal na dieta e diminución da proteína animal.
- Beber té verde. O té verde contén catequinas, que son bos antioxidantes. As catequinas teñen unha actividade antiinflamatoria pronunciada.
- Beber a súa inxestión diaria de auga. A hidratación suficiente do corpo axuda a previr as infeccións do tracto urinario e, como resultado, a prostatite.
- Manter a condición física e o peso corporal normal.
- Evitar situacións estresantes.
- Manter a hixiene persoal.
- Uso de métodos anticonceptivos de barreira.
- Evitar lesións na zona perineal. Andar en bicicleta ou montar en bicicleta pode danar o páncreas e contribuír ao desenvolvemento da inflamación nel.
- Beba zume de arándano, zume, decocción de arándano. Estes zumes e decocções teñen un efecto uroséptico pronunciado e poden evitar o desenvolvemento da inflamación nos órganos do sistema xenitourinario.
- Limitar ou rexeitar o consumo de alcol.
- Evitando o uso de especias. As especias poden agravar os síntomas da prostatite.
- Reducir o consumo de cafeína. A cafeína leva a irritación do páncreas e empeoramento da prostatite.